La valutazione delle funzioni cognitive rappresenta un aspetto essenziale nella gestione dei pazienti colpiti da ictus. Le scale cognitive, utilizzate nel percorso di diagnosi e follow-up, consentono di identificare i deficit cognitivi post-ictus e di pianificare interventi mirati per il recupero.
Le principali scale cognitive impiegate includono:
✅ Mini Mental State Examination (MMSE)
✅ Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
✅ Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-R)
✅ Trail Making Test (TMT)
✅ Clock Drawing Test (CDT)
✅ Digit Span Test (DST)
Di seguito una analisi breve e schematica dei test cognitivi sopra citati, la loro modalità e tempi di somministrazione, applicazioni pratiche e limiti.
1️ Mini Mental State Examination (MMSE)
✅ Aree cognitive esplorate
- Orientamento (spaziale e temporale)
- Attenzione e calcolo
- Memoria a breve termine
- Linguaggio (comprensione, denominazione, ripetizione, lettura, scrittura)
- Abilità visuospaziali (copia di figure)
✅ Items e modalità di somministrazione
- 30 punti totali, con domande a risposta orale e attività semplici.
- Richiede 5-10 minuti.
✅ Attendibilità
- Utile come screening generale.
- Sensibile per forme moderate di demenza, ma meno preciso nelle fasi precoci e nei soggetti con elevato livello culturale.
✅ Diagnosi e follow-up
- Consente di rilevare un deficit globale e monitorare nel tempo.
- Non ideale per funzioni esecutive.
2️ Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
✅ Aree cognitive esplorate
- Funzioni esecutive e attenzione
- Memoria a breve termine e richiamo differito
- Linguaggio
- Abilità visuospaziali
- Astrazione e orientamento
✅ Items e modalità di somministrazione
- 30 punti totali, comprende compiti di denominazione, memoria, ripetizione, calcolo, ragionamento astratto e disegno.
- Durata: 10-15 minuti.
✅ Attendibilità
- Più sensibile del MMSE nel rilevare deficit cognitivi lievi.
- Valido per la diagnosi precoce, ottimo per ictus ischemico o emorragico.
✅ Diagnosi e follow-up
- Rileva deficit sottili.
- Utile per il monitoraggio a breve-medio termine.
3️ Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R)
✅ Aree cognitive esplorate
- Attenzione e orientamento
- Memoria (immediata e differita)
- Linguaggio (comprensione, denominazione, ripetizione)
- Fluency verbale
- Abilità visuospaziali
✅ Items e modalità di somministrazione
- 100 punti totali, suddivisi in 5 sezioni principali.
- Richiede 15-20 minuti.
✅ Attendibilità
- Molto sensibile nel rilevare deficit lievi-moderati.
- Buona riproducibilità e utilizzabile anche in fasi avanzate.
✅ Diagnosi e follow-up
- Ideale per inquadrare globalmente le capacità cognitive e seguirne l’evoluzione.
4️ Trail Making Test (TMT)
✅ Aree cognitive esplorate
- Attenzione e flessibilità cognitiva
- Velocità di elaborazione
- Funzioni esecutive
✅ Items e modalità di somministrazione
- Due parti:
- Parte A: collegamento di numeri in sequenza (1-2-3…).
- Parte B: alternanza numeri e lettere (1-A-2-B…).
- Durata: 5-10 minuti.
✅ Attendibilità
- Molto sensibile alle disfunzioni esecutive e attenzione.
- Valido anche in contesti di follow-up.
✅ Diagnosi e follow-up
- Ottimo per monitorare la velocità e la flessibilità cognitiva post-ictus.
5️ Clock Drawing Test (CDT)
✅ Aree cognitive esplorate
- Funzioni visuospaziali
- Pianificazione ed esecuzione motoria
- Funzioni esecutive
✅ Items e modalità di somministrazione
- Disegnare un orologio che indichi un orario specifico (es. “11:10”).
- Durata: 2-5 minuti.
✅ Attendibilità
- Sensibile per disturbi visuospaziali ed esecutivi.
- Poca specificità se usato da solo.
✅ Diagnosi e follow-up
- Strumento rapido per screening e follow-up, soprattutto in contesti di riabilitazione.
6️ Digit Span Test (DST)
✅ Aree cognitive esplorate
- Memoria di lavoro
- Attenzione e capacità di elaborazione immediata
✅ Items e modalità di somministrazione
- Ripetizione di serie di numeri in avanti e indietro.
- Durata: 2-3 minuti.
✅ Attendibilità
- Valido indicatore di memoria e attenzione.
- Semplice, ma limitato nel fornire un quadro globale.
✅ Diagnosi e follow-up
- Utile per confronti longitudinali in fase di recupero.
Tabella Riassuntiva
| Scala | Aree Cognitive | Durata | Forza | Limiti |
| MMSE | Globale | 5-10 min | Screening rapido | Poco sensibile per lievi deficit |
| MoCA | Globale + esecutive | 10-15 min | Sensibile per lievi deficit | Richiede più tempo |
| ACE-R | Ampia copertura | 15-20 min | Completo e dettagliato | Più lungo da somministrare |
| TMT | Attenzione, esecutive | 5-10 min | Valido per esecutive | Non globale |
| CDT | Visuospaziali, esecutive | 2-5 min | Rapido e semplice | Poco specifico |
| DST | Memoria e attenzione | 2-3 min | Breve e diretto | Limitato in portata |
Indicazioni pratiche: come scegliere la scala più adatta?
🔹 Contesto clinico
- In fase acuta (ricovero ospedaliero): MMSE e MoCA sono ideali per una valutazione rapida e globale.
- In fase subacuta/riabilitativa: ACE-R e TMT possono fornire un’analisi più approfondita e dettagliata.
- In ambulatorio o follow-up: CDT e DST sono strumenti rapidi e facilmente ripetibili.
🔹 Tempo e risorse disponibili
- Se il tempo è limitato, preferire MMSE, MoCA o CDT.
- Se si dispone di più tempo e di un setting riabilitativo, integrare ACE-R e TMT.
🔹 Profilo del paziente
- Pazienti con deficit lievi: MoCA e ACE-R possono cogliere i disturbi più sottili.
- Pazienti con deficit più marcati o con barriere linguistiche/culturali: MMSE o CDT sono più adatti.
📌 Linee guida per l’interpretazione
✅ Considerare sempre il contesto
- Età, livello di istruzione e cultura possono influenzare i punteggi.
- Valutare la collaborazione e lo stato emotivo (ansia, depressione) del paziente.
✅ Integrare i risultati
- Una singola scala fornisce un’informazione parziale: utilizzare più strumenti per un quadro più completo.
- Confrontare i risultati nel tempo per valutare i progressi o l’eventuale peggioramento.
✅ Non sostituire la clinica con i punteggi
- I risultati devono essere interpretati alla luce della storia clinica e delle osservazioni comportamentali.
- Usare le scale come guida, non come unico criterio diagnostico.
Basandoci su queste premesse, possiamo immaginare un protocollo standard facilmente applicabile nella pratica clinica, con lo scopo di creare un database uniforme di raccolta dati, utile per la gestione ed il follow-up dei pazienti affetti da ictus ischemico e deficit neurocognitivo post-ictus.
📋 Protocollo Clinico: Valutazione Cognitiva Post-Ictus
🔷 Obiettivo principale
Standardizzare la valutazione delle funzioni cognitive nei pazienti con ictus, garantendo:
- Diagnosi precoce e mirata dei disturbi cognitivi
- Follow-up longitudinale
- Raccolta dati per creare un database comune utile alla ricerca e al miglioramento clinico
🔷 1️ Momenti di valutazione
✅ Fase acuta (entro 72 ore dall’evento ictale)
- Scale consigliate: MMSE e/o MoCA
- Scopo: Screening rapido, identificazione di deficit globali o lievi.
✅ Fase subacuta (entro 2-4 settimane)
- Scale consigliate: MMSE o MoCA + TMT e CDT
- Scopo: Iniziare un profilo cognitivo più dettagliato.
✅ Fase riabilitativa (entro 3 mesi dall’evento)
- Scale consigliate: ACE-R (o MoCA se tempo limitato) + TMT + CDT + DST
- Scopo: Valutazione approfondita e programmazione riabilitativa.
✅ Follow-up a 6 mesi e 12 mesi
- Scale consigliate: Stesso protocollo della fase riabilitativa.
- Scopo: Monitoraggio dei progressi o dell’evoluzione dei deficit.
🔷 2️ Modalità di somministrazione
- Valutazione svolta da un professionista (neurologo, neuropsicologo o terapista della riabilitazione).
- Ambiente calmo e privo di distrazioni.
- Registrazione dei punteggi grezzi e delle osservazioni qualitative (es. affaticamento, collaborazione, comprensione).
- Annotazione delle condizioni del paziente (es. disartria, eminegligenza, stato d’animo).
🔷 3️ Raccolta e archiviazione dati: Database comune
💻 Variabili da includere nel database:
| Variabile | Descrizione |
| ID paziente | Codice anonimo o pseudonimizzato |
| Data di nascita, sesso | Dati demografici |
| Data ictus | Data evento cerebrovascolare |
| Tipo di ictus | Ischemico / Emorragico / TIA |
| Scala Rankin (mRS) | Disabilità funzionale |
| NIHSS alla dimissione | Gravità neurologica |
| Livello culturale | Anni di studio o titolo di studio |
| Data di valutazione | Data di ogni somministrazione scale |
| MMSE/MoCA/ACE-R punteggio | Punteggi totali e parziali |
| TMT tempo e correttezza | Tempo (sec) e numero di errori |
| CDT punteggio | Sistema di scoring adottato |
| DST span forward e backward | Numeri massimi ripetuti correttamente |
| Osservazioni cliniche | Annotazioni sul comportamento durante il test |
| Eventuali barriere | Linguistiche, motorie o sensoriali |
🔍 Struttura del database:
- File elettronico in formato .csv, .xlsx o database centralizzato (es. REDCap).
- Backup regolari e crittografia per la protezione dei dati sensibili.
🔷 4️ Interpretazione e utilizzo dei dati
✅ Ogni valutazione fornisce un profilo cognitivo individuale.
✅ Analisi longitudinale per:
- Monitorare progressi o peggioramenti
- Valutare l’efficacia di interventi riabilitativi
- Identificare pattern cognitivi ricorrenti nei diversi tipi di ictus
✅ Utilizzo aggregato dei dati (in forma anonima) per ricerche multicentriche.
🔷 5️ Benefici del protocollo e del database
🌟 Vantaggi clinici:
- Permette confronti oggettivi tra pazienti e tra centri.
- Identifica precocemente i pazienti a rischio di decadimento cognitivo.
- Supporta le decisioni personalizzate per la riabilitazione.
🌟 Vantaggi per la ricerca:
- Consente analisi statistiche (es. correlazioni tra tipo di ictus e deficit cognitivi).
- Fornisce dati real-world per migliorare le linee guida e i trattamenti.
In allegato un modello excel per la raccolta dati al quali chiunque sia interessato potrà accedere ed inserire i dati dei propri pazienti.
Conclusioni
La valutazione delle funzioni cognitive nei pazienti affetti da ictus rappresenta una componente cruciale del percorso diagnostico e riabilitativo. L’uso di scale standardizzate come MMSE, MoCA, ACE-R, TMT, CDT e DST consente di ottenere un quadro chiaro e strutturato dei deficit cognitivi, facilitando la personalizzazione degli interventi terapeutici. La standardizzazione del protocollo e la raccolta sistematica dei dati permettono di monitorare l’evoluzione cognitiva del paziente nel tempo, migliorando la qualità delle cure e la ricerca clinica. Il database proposto offre un supporto pratico e facilmente integrabile nella routine clinica, garantendo la comparabilità dei dati e l’analisi longitudinale dei risultati. Tuttavia, è fondamentale interpretare i punteggi delle scale alla luce del contesto clinico e dei fattori individuali. L’approccio integrato e multidimensionale consente non solo di identificare i deficit ma anche di guidare la riabilitazione e di migliorare gli esiti funzionali e la qualità di vita dei pazienti colpiti da ictus. In prospettiva, la raccolta di dati su larga scala potrà sostenere studi multicentrici e arricchire le conoscenze sui meccanismi di recupero cognitivo post-ictus.
Riferimenti bibliografici
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Dr.ssa Marilena Mangiardi
Medico Specialista Neurologo
UOSD Stroke Unit A.O. San Camillo-Forlanini Roma